第一章 總則
第一條
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部印發(fā)關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本原則
�。ㄒ唬﹫�(jiān)持立足基本，保障公平。堅(jiān)持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余�？s小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。
�。ǘ﹫�(jiān)持改革創(chuàng)新，提升效能。完善管理機(jī)制，支持分級(jí)診療，引導(dǎo)參�；颊哂行蚓歪t(yī)。實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。
（三）堅(jiān)持有序推進(jìn)，加強(qiáng)基金監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相銜接，確保工作順暢、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
第三條 參保城鄉(xiāng)居民享受的權(quán)利
�。ㄒ唬┕较碛斜巨k法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用的權(quán)利。
（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知情權(quán)和建議權(quán)。
第四條 參保城鄉(xiāng)居民需承擔(dān)的義務(wù)
（一）如實(shí)申報(bào)個(gè)人身份信息，按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用。
�。ǘ┳袷爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。
（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二章 參保繳費(fèi)
第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的下列人員:
�。ㄒ唬┚哂斜臼�(hù)籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且確無(wú)能力補(bǔ)繳的退休人員。
�。ǘ┚哂斜臼W(xué)籍的大、中、小學(xué)校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺(tái)及外籍大學(xué)生）。
（三）已經(jīng)取得本省居住證,且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外省戶(hù)籍非從業(yè)人員。
�。ㄋ模┮呀�(jīng)取得本省居住證,未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的外籍人員。
�。ㄎ澹┓倘藛T（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上每年繳費(fèi)一次。個(gè)人繳費(fèi)集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)相關(guān)公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)。
第七條 困難群體參保享受政府補(bǔ)貼的參保城鄉(xiāng)居民。各相關(guān)部門(mén)認(rèn)真審核把關(guān)，將符合享受政府補(bǔ)貼的人員名單，于每年8月前提供給所在地醫(yī)保行政部門(mén)，經(jīng)醫(yī)保行政部門(mén)確認(rèn)后，稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征收參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納的部分。
第八條 新生兒自出生90天內(nèi)（含90天）憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當(dāng)年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)90天的不予補(bǔ)辦參保手續(xù)。
第九條 本省戶(hù)籍的高校畢業(yè)生、退役士兵可在回到本省90天內(nèi)（含90天）憑相關(guān)證明材料在戶(hù)籍所在地辦理當(dāng)年參保手續(xù)，自次月起享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)90天的不予補(bǔ)辦當(dāng)年度參保手續(xù)。
參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)的，自中斷后90天內(nèi)（含90天）辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)90天的不予補(bǔ)辦當(dāng)年度參保手續(xù)。
第十條 服刑人員在監(jiān)獄服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；社區(qū)服刑人員可持本人戶(hù)口簿、社區(qū)矯正告知書(shū)或暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書(shū)等相關(guān)材料辦理參保手續(xù)；人民法院、公安機(jī)關(guān)、監(jiān)獄等部門(mén)做出判決、裁定、決定的服刑人員，自生效之日起90天（含90天）內(nèi)，憑相關(guān)材料辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。刑滿(mǎn)釋放人員可在回到本省90天內(nèi)（含90天）憑相關(guān)證明材料在戶(hù)籍所在地辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，自次月起享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)90天的不予補(bǔ)辦當(dāng)年度參保手續(xù)。
第十一條 參保城鄉(xiāng)居民在繳費(fèi)后個(gè)人基本信息錯(cuò)誤需變更的，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)辦理變更手續(xù)。
第三章 基金籌集與管理
第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行全省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，任何單位和個(gè)人不得挪用，做到收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用，確�；鸢踩�。
基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和政府共同負(fù)擔(dān)，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
�。ǘ⿲�(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人（未滿(mǎn)十八周歲）、老年人（年滿(mǎn)六十周歲以上）、低收入家庭中的三、四級(jí)非重度殘疾人等特殊人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照《海南省醫(yī)療救助實(shí)施辦法》規(guī)定予以補(bǔ)貼。所需資金從市縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。
�。ㄈ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助外，其余部分由省和市縣財(cái)政按規(guī)定比例分擔(dān)。
第十四條 因重大疫情、災(zāi)情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府另行安排資金解決。
第十五條 城鄉(xiāng)居民不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已經(jīng)參加的不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照自愿原則保留其中一個(gè)參保險(xiǎn)種。
第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十六條 城鄉(xiāng)居民在集中征繳期參保繳費(fèi)后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大、中專(zhuān)在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。
第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括普通門(mén)診、門(mén)診慢性特殊性疾病、住院、大病保險(xiǎn)、生育醫(yī)療等保險(xiǎn)待遇。省醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策及我省基金運(yùn)行情況制定并適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十九條 參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)時(shí)，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。其中，住院治療的，甲類(lèi)藥品直接按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品個(gè)人須先自付10%再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；門(mén)診慢性特殊性疾病治療的，甲、乙類(lèi)藥品直接按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品個(gè)人無(wú)須自付10%。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和統(tǒng)籌最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院或門(mén)診慢性特殊性疾病治療的，不再實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。年度最高支付限額指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的支付限額（原則上以出院日期為準(zhǔn)；對(duì)跨年度的醫(yī)療費(fèi)用，以自然年度分段結(jié)算）。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和參保人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和最高支付限額由省醫(yī)療保障局根據(jù)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第二十一條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（一）在一個(gè)年度內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元。一個(gè)年度內(nèi)起付線(xiàn)累計(jì)計(jì)算。
特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線(xiàn)。
�。ǘ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。
�。ㄈ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。
�。ㄋ模┴毨藛T按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法。普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。
第二十三條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊性疾病管理辦法。參保人患門(mén)診慢性特殊性疾病需長(zhǎng)期治療發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門(mén)診慢性特殊性疾病管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。
第二十四條 符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的生育住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保規(guī)定予以支付。
第二十五條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，參�；颊吣甓葍�(nèi)住院、門(mén)診慢性特殊性疾病單次或累計(jì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自付超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)以上部分，大病保險(xiǎn)基金給予報(bào)銷(xiāo)，最高支付限額為30萬(wàn)元。取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)。
第二十六條 適當(dāng)提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付85%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付75%。
第二十七條 未成年參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償3萬(wàn)元，且不計(jì)入最高支付限額。有下列情形的，不予支付補(bǔ)償金：
�。ㄒ唬┳詺⑺劳龅�；
（二）醉酒或者吸毒死亡的：
�。ㄈ⿷�(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
�。ㄋ模┮蚱渌`法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。
第二十八條 不納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用
�。ㄒ唬⿷�(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
�。ǘ⿷�(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
�。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
（五）其他不納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人確無(wú)能力支付或無(wú)法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十九條 參保城鄉(xiāng)居民在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行社會(huì)保障卡一卡通（醫(yī)療卡/證）即時(shí)結(jié)算。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算，在總額控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行按總額預(yù)付、病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)、人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療城鄉(xiāng)居民參�；颊邥r(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別。嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院和冒名治療等違規(guī)現(xiàn)象。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參保患者或其親屬的知情同意權(quán)，主動(dòng)為參�；颊呋蚱溆H屬提供就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算憑證和住院日費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費(fèi)用具體開(kāi)支情況。在使用自費(fèi)項(xiàng)目、進(jìn)口貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知并征得參保患者或其親屬同意并確認(rèn)。
第三十二條 發(fā)生下列情況時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保的城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)診：
�。ㄒ唬┙�(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難雜癥；
�。ǘ┎痪邆湓\治、搶救條件的危重病人；
�。ㄈ┤鄙俦貍涞臋z查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的；
�。ㄋ模┰\斷明確，參保人要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。
第三十三條 參保城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體規(guī)程由省醫(yī)療保障局另行制定。
�。ㄒ唬﹨⒈３青l(xiāng)居民到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需持參保地二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例在原報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
�。ǘ┰挟a(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術(shù)后復(fù)診、眼科、結(jié)核、傳染、精神等疾病的參�；颊�，無(wú)須辦理轉(zhuǎn)診，可直接到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
�。ㄈ﹨⒈３青l(xiāng)居民因病情需轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由原收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省本級(jí)、海口市、三亞市、儋州市限三級(jí)；其他市縣限二級(jí)及以上）提出申請(qǐng)并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，自行到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用一律按35%給予報(bào)銷(xiāo)。
第三十四條 參保城鄉(xiāng)居民外出或在異地居住期間突發(fā)急性病需在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案;已開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按規(guī)定實(shí)行即時(shí)結(jié)算;未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參�；颊呦刃袎|付再回參保所在地按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第六章 信息化建設(shè)
第三十五條 對(duì)接國(guó)家平臺(tái)，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算服務(wù);完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對(duì)接。
第三十六條 全省各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)管理及查詢(xún)統(tǒng)計(jì)等業(yè)務(wù)工作。
第三十七條 建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)事前、事中監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變。
第三十八條 推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。
第七章 法律責(zé)任
第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。
第四十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的； （三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；（五）有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門(mén)責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十三條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)和其他有關(guān)行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第四十五條 國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十六條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第四十七條 本辦法具體適用問(wèn)題由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委和國(guó)家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期3年。本辦法實(shí)施后，海南省人民政府及相關(guān)部門(mén)之前制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。